门(急)诊病历、住院病历中各类时间、时序要求汇总

罚

超时限书写病历

某市卫生监督机构在对某医疗机构的现场检查时，发现患者于3日10时21分入院，病历首次病程记录时间为5日8时15分，手术时间为5日10：00，手术记录完成时间为7日16：00;患者手术知情同意书中医师未签名等。经调查核实，认定该医疗机构未严格落实《病历书写基本规范》的要求，对该医院及相关人员给予警告，罚款2万元的行政处罚。

罚

未按规定保管门诊病历

某市卫生健康委员会接到群众投诉称，某门诊部拒绝提供完整病历。经进一步调查发现，该门诊部于未尽到妥善保管义务，给予当事人警告，罚款人民币1万元的行政处罚。

病历中的每一项记录都承担着不同的医疗责任和信息传递功能，确保医疗过程的连续性、安全性和有效性，书写、归档、保管等皆有着严格的时间要求，也是病历质控的重点，以下是对门(急)诊病历和住院病历中各类时间要求的详细汇总。

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一、门(急)诊病历

1、书写时间

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者 就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、检查检验结果归入及病历归档时间

医疗机构保管病历情况：门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24 小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

患者保管病历情况：门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

3、保管时间

门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

二、住院病历

1、书写时间

①入院记录

入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成;

24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;

24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

②病程记录

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对于病重患者，至少2天记录1次；对于病情稳定患者，至少每3天记录1次。

上级医师查房记录：主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院48小时内完成。

交(接)班记录：交班记录应该在交班前由交班医师书写完成;接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出前完成;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

抢救记录：因抢救急危患者未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记，并注明抢救结束时间及记录时间，抢救记录记录抢救时间应具体到分钟。

会诊记录：常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；会诊结束后即刻完成会诊记录。

手术记录：术前小结、术前讨论记录应在患者手术前；手术记录应当在术后24小时内完成；手术清点记录应当于手术结束后即时完成；术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成；

麻醉术前访视记录：应当在麻醉前完成；麻醉记录应当在麻醉实施过程中完成；麻醉术后访视记录应当在麻醉实施后；

出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。

死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。

死亡病历讨论记录：应当在患者死亡一周内完成。

③其他：

手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书应在手术、麻醉、输血、特殊检查前；病危通知书应当在患者病情危、重时；

2、检查检验结果归入及病历归档时间

医疗机构应当在收到住院患者的检查检验结果和相关资料后 24 小时内归入或者录入住院病历 。

3、保管时间

住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年返回搜狐，查看更多